CCACC COVID19 Vaccination Concern Survey

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Please understand this survey is for CCACC Health Center staffs to collect basic information for people who does not want to get the vaccines. Four respondents will be randomly selected to win $25 gift cards.

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請瞭解此調查是為了讓 CCACC Health Center 的工作人員收集未接種疫苗者的基本信息，四名受訪者將會被隨機選擇贏取 $25 禮品卡。

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Por favor, tenga en cuenta que esta encuesta es para que los personales de CCACC Health Center puedan recoger información básica sobre las personas que no desean recibir las vacunas. Cuatro encuestados serán seleccionados al azar para ganar tarjetas de regalo de $ 25.

Gender / 性別 / Género

Female / 女 / Mujer

Male / 男 / Hombre

Prefer not to say / 不願透露 / Prefiero no responder

Other:

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Age / 年齡 / Edad

0 - 12 years old / 0-12 歲/ Entre 0 y 12

12 - 18 years old / 12-18 歲 / Entre 12 y 18

18 - 65 years old / 18-65 歲/ Entre 18 y 65

65 or above / 65歲及以上 / Mayor a 65

Clear selection

Email (for distribution of gift cards) / 郵箱（為分發禮品卡）/ Correo electrónico (para distribuir las tarjetas de regalo) *

Name of Interviewee / 姓名 / Su nombre

Phone Number / 電話號碼 / Número de teléfono

Race & Ethnicity / 種族 / Raza y Etnia *

American Indian or Alaska Native / Indio americano o nativo de Alaska

Asian / 亞裔 / Asiático

Black or African American / Negro o afroamericano

Hispanic or Latino / Hispano o latino

Non Hispanic or Latino

Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Hawaiano nativo o de otras islas del Pacifico

White / Blanco

Other:

Required

Barriers for not getting the vaccine / 接種疫苗的障礙 / Barrera de vacunación *

Far away from the vaccination site / 距離接種點太遠/ Lejos del sitio de vacunación

Language Barrier / 語言障礙 / Barrera de idiomas

Lack of Child Care / 缺乏托兒服務 / Falta de cuidado infantil

Transportation / 交通障礙 / Transportación

Obstacles to getting vaccine shots / 接種疫苗的障礙 / Obstáculos para recibir las vacunas

Other:

Required

Please provide explanation for the answer above / 請盡可能詳述以上答案 / Por favor, explique su respuesta arriba *

Vaccination Concerns / 疫苗疑慮/ Preocupaciones sobre la vacunación *

Afraid for needles / 害怕打針 / Miedo a las agujas

Language Barriers / 語言障礙 / Barrera de idiomas

Safety Issue for Vaccination Process / 疫苗接種過程的安全問題 / Preocupación sobre la seguridad del proceso de vacunación

Side Effects from the Vaccine / 疫苗的副作用 / Miedo a efectos secundarios de la vacuna

Worried about the mRNA vaccine / 對mRNA疫苗有顧慮 / Preocupación sobre las vacunas de ARNm

Multiple doses hesitancy / 對多針疫苗有顧慮 / Vacilación de dosis múltiples

Other:

Required

Please provide explanation for the answer above / 請盡可能詳述以上答案 / Por favor, explique su respuesta arriba *

Name of Interviewer / 採訪者姓名（如有）/ Nombre del entrevistador (si lo hay)

Other Comments / 其他意見 / Si tiene cualquiera otra observación

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