Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Daily PreScreen
Complete este formulario 15 minutos antes de la hora de recogida de su hijo CADA DÍA. Cualquier pregunta, llame al 413-822-5310.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
la fecha
*
MM
/
DD
/
YYYY
el nombre del niño
*
Your answer
Hoy o en las últimas 24 horas, ¿usted o algún miembro de su hogar ha tenido alguno de los siguientes síntomas? • Fiebre (temperatura de 100.0 ° F o más), fiebre o escalofríos • Tos • Dolor de garganta • Dificultad para respirar • Síntomas gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos) • ¿Fatiga? (La fatiga por sí sola no debe excluir a un niño de la participación). • ¿Dolor de cabeza? • ¿Nueva pérdida de olfato / sabor? • ¿Nuevos dolores musculares?
*
Si
No
Entiendo que si el conductor nota alguno de los síntomas anteriores, su hijo no podrá abordar el vehículo.
*
Si
No
En los últimos 14 días, ¿ha tenido contacto cercano con una persona que se sabe que está infectada con el nuevo coronavirus (COVID-19)?
*
Si
No
En los últimos 14 días, ¿su familia ha viajado fuera del estado? (excluyendo Maine, Vermont, New Hampshire, Rhode Island, Massachusetts, Connecticut, New York. New Jersey).
*
Si
No
Si mi hijo se enferma durante el día, tengo otra forma de recogerlo.
*
Si
No
Entiendo que debo llevar una máscara al dejar y recoger a mi hijo.
*
Si
No
Entiendo que mi hijo viajará con otros niños de la misma clase SOLAMENTE. Al firmar a continuación, liberará a KidZone Transportation de cualquier responsabilidad si usted o su hijo contratan covid-19. Por favor firme (escriba) su nombre a continuación.
*
Your answer
El número de teléfono al que puedo llamar hoy es
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
